양식: 3

카지노 보증의 실소유권에 대한 최초 진술

2023년 11월 14일

SEC 양식 3
양식 3 미국 카지노 보증거래위원회
워싱턴, D.C. 20549

카지노 보증의 실질 소유권에 대한 최초 진술


1934년 카지노 보증거래법 제16(a)항에 따라 제출
또는 1940년 투자 회사법 30(h)항
OMB 승인
OMB 번호: 3235-0104
예상 평균 부담
응답당 시간: 0.5
1. 신고인의 성명 및 주소*
밀스 수잔

(마지막) (첫 번째) (가운데)
C/O 키메라 투자 회사
630 5번가, 스위트 2400

(거리)
뉴욕 뉴욕 10111

(도시) (주) (우편번호)
2. 진술이 필요한 이벤트 날짜 (월/일/년)
11/13/2023
3. 발급자 이름그리고티커 또는 거래 기호
키메라 투자 회사[CIM]
4. 보고인과 발행인의 관계
(해당되는 항목 모두 선택)
X 이사 10% 소유자
장교 (아래 직함 기재) 기타(아래에 명시)
5. 수정인 경우, 원본 제출일 (월/일/년)
6. 개인 또는 공동/그룹 신고(해당 항목 확인)
X 한 명의 신고자가 제출한 양식
두 명 이상의 신고자가 제출한 양식
표 I - 수익적으로 소유된 비파생카지노 보증
1. 카지노 보증 명칭 (Instr. 4) 2. 실질보유카지노 보증량(Instr. 4) 3. 소유권 형태: 직접(D) 또는 간접(I)(Instr. 5) 4. 간접 수익소유권의 성격 (Instr. 5)
보통주 0 D
표 II - 실질적으로 소유된 파생 카지노 보증
(예: 풋, 콜, 워런트, 옵션, 전환사채)
1. 파생카지노 보증명 (Instr. 4) 2. 행사 가능일 및 만료일 (월/일/년) 3. 파생카지노 보증의 기초가 되는 카지노 보증의 명칭과 금액 (Instr. 4) 4. 파생상품의 전환 또는 행사가격 5. 소유권 형태: 직접(D) 또는 간접(I)(Instr. 5) 6. 간접 수익소유권의 성격 (Instr. 5)
행사 가능 날짜 만료일 제목 주식수 또는 주식수
응답 설명:
/s/ 수잔 밀스 11/14/2023
** 신고자 서명 날짜

알림: 직접 또는 간접적으로 수익을 소유한 유가카지노 보증의 각 종류에 대해 별도의 줄에 보고하십시오.

* 두 명 이상의 보고자가 양식을 제출한 경우,참조지침 5 (b)(v).

** 고의적인 허위 진술이나 사실의 누락은 연방 형사법 위반에 해당합니다.참조18 U.S.C. 1001 및 15 U.S.C. 78ff(a).

참고: 이 양식의 사본 3개를 제출하세요. 그 중 하나는 수동으로 서명해야 합니다. 공간이 부족할 경우,참조절차에 대한 지침 6.

이 양식에 포함된 정보 수집에 응답하는 사람은 양식에 현재 유효한 OMB 번호가 표시되지 않는 한 응답할 필요가 없습니다.